VERZAMELDE MEDIA BERICHTEN 

 

Psy, nr 2, 2008 

Maria van Rooijen

 

Als een publieke service aangeboden door het Nederlands Comité voor de Rechten van de mens (NCRM)

 

‘ÉÉN PATIËNT OPOFFEREN VOOR HET WELZIJN VAN ANDEREN’ 

In Amerika zijn fabrikanten aangeklaagd omdat ze met illegale promotie het gebruik van antipsychotica door dementerenden de hoogte in zouden hebben gejaagd. Ook in Nederland krijgen dementerenden antipsychotica. Niet zonder risico.

     
 

In 2004 waarschuwden zowel het Europese als het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen tegen het gebruik van atypische antipsychotica bij ouderen met dementie. Uit diverse onderzoeken blijkt dat dementerenden die olanzapine (Zyprexa) of risperidon (Risperdal) gebruiken een verdubbelde kans lopen te overlijden en een driemaal zo’n hoge kans hebben op beroertes in vergelijking met patiënten die een placebo krijgen. De fabrikant van Zyprexa, Eli Lilly, stuurde daarop een brief aan alle artsen in Nederland met informatie over de risico’s en de waarschuwing dat het medicijn niet is goedgekeurd voor de behandeling van aan dementie gerelateerde psychoses en/of gedragsstoornissen. Fabrikant Janssen van Risperdal, die al eerder zo’n dear doctor letter had rondgestuurd in Amerika, sloot in Europa een vergelijkbare waarschuwing in de bijsluiter.

Inmiddels schrijft de richtlijn voor behandeling van dementie van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO voor antipsychotica alleen te gebruiken als alle andere psychosociale interventies hebben gefaald, en dan alleen voor dementerenden met gedragsonrust, met name agitatie en agressie. ‘Het effect’, aldus de richtlijn uit 2005, ‘is gering en de bijwerkingen zijn aanzienlijk’.

Complex verhaal

Ondanks al deze waarschuwingen krijgen veel ouderen, vooral hoogbejaarden, antipsychotica. Van de 75-jarigen krijgen twintig op de duizend antipsychotica, van de 90-jarigen tachtig op de duizend (Stichting Farmaceutische Kengetallen). Uit onderzoek naar gedragsproblemen van dementerende verpleeghuisbewoners van Sytze Zuidema, die daarop in februari 2008 promoveert aan de Radboud Universiteit Nijmegen, blijkt dat eenderde van de dementerende verpleeghuisbewoners in Nederland antipsychotica slikt. Hoe groot het gebruik is onder thuiswonende dementerenden, is nooit onderzocht, maar Willy Garenfeld, ouderenpsychiater bij GGZ Midden-Brabant en GGZ Eindhoven, vermoedt dat dat er nog meer zijn, hij schat de helft. Van de dementerenden die antipsychotica slikken, lijdt tweederde aan psychoses. Dus dementerenden met psychoses krijgen medicatie die daarvoor niet is geregistreerd en bovendien grote risico’s met zich meebrengen. Hoe kan dat? 

Willy Garenfeld, ouderenpsychiater

‘Het is een complex verhaal’, waarschuwt Garenfeld. De onderzoeken moeten volgens hem in het juiste perspectief worden gezien. ‘Een verdubbelde kans op overlijden betekent voor olanzapine een kans van 3,5 procent in plaats van 1,5 procent en voor risperdon 0,4 procent in plaats van 0,2  procent. De kans op beroertes is bij olanzapine 1,3 in plaats van 0,4 procent en bij risperidon 3,9 in plaats van 1,6 procent. Als je twee loten bij de Staatsloterij koopt in plaats van één is je kans verdubbeld, maar toch blijft de kans op winnen zeer gering. Ik wil de risico’s niet ontkennen, maar wat gebeurt er als je niets doet? Daar is nooit onderzoek naar gedaan. Wanneer deze mensen gevaarlijk gedrag vertonen, in de vrieskou op straat gaan dolen, geeft dat ook allerlei risico’s. Risperdal is wel geregistreerd voor de behandeling van ernstige agressie bij vergevorderde vormen van dementie, maar er bestaan geen geregistreerde medicijnen voor de behandeling van psychoses bij dementerenden. Toch zal je iets moeten doen. Wij zien dat antipsychotica een gunstig effect kunnen hebben op psychotische verschijnselen bij dementerenden zoals chaotisch denken, wanen, hallucinaties en sommige specifieke psychotische bewegingsstoornissen. Daarom schrijven wij ze off-label voor. Zolang we de medicatie kunnen verantwoorden en die bespreken met betrokkenen en familie is er niet zoveel aan de hand.’

 

 

Rug tegen muur  

Wel, benadrukt hij, moet je antipsychotica pas in laatste instantie inzetten en altijd eerst proberen de patiënt rustiger te maken met gedragsmatige interventies die erop gericht zijn om ongelukken of andere nare gevolgen van onrust te voorkomen. ‘Je moet rust, regelmaat en structuur bieden. Maar dat is niet altijd afdoende en niet altijd mogelijk. Zeker niet als de patiënt nog thuis woont met een 80-jarige partner. En ook lang niet altijd op psychogeriatrische verpleegafdelingen waar drie man personeel voor dertig patiënten moet zorgen. Patiënten vastbinden is evenmin humaan. Als er meer personeel zou zijn, dat bovendien minder tijd zou hoeven te besteden aan allerlei bureaucratische en administratieve rompslomp, zouden we veel minder naar antipsychotica hoeven te grijpen.’  

Frans Verhey, hoogleraar ouderenpsychiatrie

Toch is volgens Frans Verhey, hoogleraar ouderenpsychiatrie aan de Universiteit Maastricht en coördinator Alzheimerkring Limburg, het gebruik van antipsychotica bij dementerenden wel afgenomen. ‘Tien jaar geleden kreeg zeventig procent van de dementerende verpleeghuisbewoners antipsychotica. Nu is dat dertig procent. Toen ging het vooral om klassieke antipsychotica als Haldol. Omdat het zo vaak en zo lang en zo ongedoseerd werd voorgeschreven kregen heel veel patiënten bijwerkingen, met name Parkinsonachtige verschijnselen en bewegingsstoornissen zoals tics en loopdwang.’ Verhey zegt dat hierdoor deze middelen in een kwaad daglicht kwamen te staan, en dat in Amerika zelfs wettelijk is geregeld dat artsen ze alleen mogen voorschrijven als ze de symptomen schriftelijk registreren en voortdurend nagaan of de medicijnen nog wel nodig zijn.

Ondertussen werd duidelijk dat de toegevoegde waarde van deze medicijnen op agitatie maar zeer beperkt was. Toen Zyprexa en Risperdal op de markt kwamen werden ze in eerste instantie dan ook door iedereen omarmd. Verhey: ‘Eindelijk waren we af van die vervelende Parkinsonachtige bijwerkingen. Maar ook deze moderne middelen, waarvan het effect overigens ook niet overdreven moet worden, blijken bijwerkingen te hebben en de kans op overlijden te verhogen. Dan kun je zeggen: wat is nou een verhoogde kans van één procent, maar toch. Als van de 30.000 dementerende verpleeghuisbewoners 10.000 antipsychotica gebruiken, betekent dat dat er daardoor honderd mensen eerder overlijden. Dus het gaat om een niet te veronachtzamen probleem.’ Daarom moeten artsen, zegt hij, altijd een zorgvuldige afweging maken tussen de te verwachte effecten en de risico’s op bijwerkingen. ‘Soms sta je echt met je rug tegen de muur.’

Chemische deken

Volgens Verhey zijn artsen terughoudender geworden in het voorschrijven van antipsychotica bij dementerenden. ‘Althans’, zegt hij, ‘die terughoudendheid wordt  gepredikt. De cultuur waarin patiënten eindeloos blijven slikken is echt aan het veranderen. Daarnaast is de zorg in veel verpleeghuizen verbeterd. Men probeert vaker eerst psychosociale interventies toe te passen, zoals belevingsgerichte zorg, en het kleinschalig wonen neemt toe.’ 

Klinisch geriater en farmacoloog Rob van Marum van de Universiteit Utrecht is echter veel minder optimistisch over de verbeterde zorg in verpleeghuizen. Hij ziet juist de kwaliteit van zorg afkalven. ‘Er zijn wel leuke initiatieven waarin dementerenden veel aandacht en zorg krijgen, maar dat zijn veelal kleinschalige woonvormen voor zes tot twaalf mensen. Dat zijn de betere patiënten. Het gros van de dementerenden komt daarvoor niet in aanmerking, die verblijven op gesloten afdelingen in grote instellingen.’

 

Hij ziet wel, net als Verhey, dat artsen steeds meer moeite hebben met het voorschrijven van antipsychotica aan dementerenden. ‘Nog los van de risico’s die eraan kleven, halen antipsychotica ook niet de oorzaak van de onrust weg. In feite leg je alleen een soort chemische deken over de patiënt heen, waardoor hij versuft raakt. Mensen worden apathisch, raken afgestompt, hun motoriek neemt af, gewrichten worden stijver, ze vallen sneller.

Rob van Marum, klinisch geriater en farmacoloog  

Het probleemgedrag zelf neemt niet af, alleen zijn de patiënten te zwak geworden om hard tekeer te gaan. Dus de kwaliteit van leven wordt daar zeker niet beter van. Maar als er in een huiskamer tien dementerenden zitten die problemen hebben met structuur en snel onrustig worden en een van hen is agressief en gaat tekeer, dag in dag uit, dan wordt de hele huiskamer angstig en onrustig. Dan ziet de arts zich genoodzaakt één patiënt op te offeren voor het welzijn van de anderen.’

Machteloos

Artsen weten, zegt Van Marum, inmiddels ook wel dat er met meer aandacht en zorg minder antipsychotica nodig zouden zijn. ‘Uit onderzoek is ook gebleken dat op afdelingen met goed gekwalificeerd personeel, dat de tijd heeft om met patiënten te praten, het gebruik van antipsychotica immens afneemt. Maar in het gros van de verpleeghuizen ontbreekt het niet alleen aan voldoende verzorgend en verplegend personeel, maar vooral aan goed opgeleid personeel. Personeel dat heeft geleerd met dementerenden om te gaan, en bijvoorbeeld ziet aankomen dat een patiënt onrustig gaat worden en vervolgens tijdig kan interveniëren. Er wordt onvoldoende geïnvesteerd in de basiszorg, er gaat veel te weinig geld naar de ouderenzorg. Daardoor krijg je onrust en aan het eind van de keten wordt de dokter erbij gehaald. Die moet dan goedmaken wat in het voortraject fout is gegaan door ongekwalificeerd personeel, slechte accommodatie, gebrek aan huiselijke omgeving en aandacht. Artsen zouden echt wel minder antipsychotica willen voorschrijven, maar zijn in deze omstandigheden vaak machteloos.’ 

Illegale promotie

De Amerikaanse staat Arkansas heeft pillenfabrikant Janssen aangeklaagd omdat hij met ‘misleidende en illegale promotie’ artsen zou hebben aangemoedigd het antipsychoticum Risperdal voor te schrijven aan dementerenden met psychoses, terwijl het daarvoor niet is geregistreerd. De staat eist miljoenen dollars van de fabrikant omdat hij het gebruik onnodig de hoogte in heeft gejaagd en bovendien niet gewaarschuwd zou hebben tegen de risico’s. Ook in veertien andere Amerikaanse staten lopen gerechtelijke onderzoeken naar zowel Janssen als Eli Lilly (Zyprexa) en Astra Zenica (Seroquel). In Amerikaanse verpleeghuizen krijgt eenderde van de bewoners antipsychotica. De afgelopen jaren is de verkoop van antipsychotica enorm gestegen, van 6,6 miljard dollar in 2002 naar 11,7 miljard nu.

De fabrikanten wijzen elke schuld af. Een woordvoerder van Janssen laat in The Wall Street Journal weten de reclameregels strikt te volgen. Volgens hem is het de verantwoordelijkheid van artsen, die de medicatie off-label voorschrijven. Ouderenpsychiater Willy Garenfeld en Frans Verhey, hoogleraar ouderenpsychiatrie, zeggen in Nederland niets te merken van illegale promotiepraktijken. Eerder andersom. Verhey: ‘Sinds die onderzoeken naar de risico’s bekend werden hebben fabrikanten zich als angsthazen gedragen en bijna overdreven waarschuwingen laten rondgaan.’